Об утверждении Регламента по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан и Положения о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

                                Направление

          для включения в лист ожидания для проведения процедуры

                переноса криоконсервированного эмбриона(ов)

Наименование  медицинской  организации Республики Башкортостан, проводившей

программу    ЭКО,    адрес,     телефон,    факс,     адрес     электронной

почты _____________________________________________________________________

ФИО (последнее при наличии): ______________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Даты проведения программы ЭКО: ____________________________________________

Результат программы ЭКО: __________________________________________________

Лечащий врач ______________________________________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

Заместитель      главного      врача        по     медицинской        части

_________________________________________________

        (подпись)                (Ф.И.О.)

Дата "__" ______________ 20__ г.

МП