ЗАЯВЛЕНИЕ
пациента (его доверенного лица) о рассмотрении пакета
документов на заседании Комиссии Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов
для лечения бесплодия с использованием вспомогательных
репродуктивных технологий
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)
прошу рассмотреть мои документы на Комиссии Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с
использованием вспомогательных репродуктивных технологий
для проведения процедуры
ЭКО/переноса криоконсервированных эмбрионов
___________________________________________
(нужное подчеркнуть)
1. Медицинская организация, оформившая выписку из медицинской документации
пациента/выдавшая направление для включения в лист ожидания для
проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона/эмбрионов
___________________________________________________________________________
(название медицинской организации)
2. Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3. Адрес по месту регистрации:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации: район, город, улица, дом)
4. Адрес фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, email)