(заполняется печатным способом)
_____________________________________
(наименование муниципального района
(городского округа)
Республики Башкортостан)
АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): __________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________
3. Образование: _______________________________________________________
4. Занятие или должность и место работы: ______________________________
5. Сведения о детях:
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Год рождения | Род занятий |
... |
6. Дата рождения последнего ребенка (число, месяц, год): ______________
7. Адрес проживания матери: ___________________________________________
8. Семейное положение (замужем; вдова; разведена): ____________________
9. Основание представления к награждению: _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта администрации
муниципального района (городского округа) Республики Башкортостан)
от "__" ________ 20__ г. N ______.
Документы проверены и анкета подготовлена _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование администрации муниципального района
(городского округа) Республики Башкортостан)
Заместитель главы Администрации ___________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП