Директору департамента
градостроительства
мэрии города Ярославля
от "____" ___________ 20___ г. N _____ ____________________________
Заявление <1> о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения
Ремонт объекта культурного наследия
┌═══════════════════════════════════════════════════════════‰
Заявитель │ │
└═══════════════════════════════════════════════════════════…
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…
┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰
ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…
Адрес (место нахождения) заявителя:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
(субъект Российской Федерации)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
(город)
┌══════════════════‰ ┌═══════‰ ┌═══‰ ┌═════‰