ЦСПН: ________________________________ (наименование) ________________________________ (юридический адрес) ________________________________ | Заявитель: _________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________ (паспортные данные) |
________________________________ ________________________________ (наименование должности уполномоченного должностного лица) | _________________________________ _________________________________ (адрес проживания фактический и по месту регистрации, номер телефона) |
______________________ __________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) | ______________________ __________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) |
"___" _________ 20___ г. | "___" _________ 20___ г. |
М.П. |