Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (с изменениями на 21 октября 2020 года)

                                                     ОГКУ "Центр социальной

                                                     поддержки населения"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ______________ СНИЛС: ____________

2.  Адрес  проживания  в  Калининградской  области  (регистрации  по  месту

жительства,  регистрации  по  месту  пребывания,  установленный  в судебном

порядке):

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

3. Контактные данные:

телефон: __________, адрес электронной почты (при наличии): _______________

4. Документ, удостоверяющий личность:

5.  Сведения  о  составе  семьи  (гражданах,  влияющих  на  назначение меры

социальной поддержки)

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

8.  Дополнительные сведения об обстоятельствах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________