II. Сведения о родственниках
1. Состав семьи: _________________________________________________________
(указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара,
проживает с родственниками, другое)
2. Сведения о членах семьи:
ФИО | Возраст | Степень родства | Социальный статус | Место работы | Адрес, телефон |
Обеспечение родственниками ухода: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход ____________
___________________________________________________________________________
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет
(нужное подчеркнуть)