V. Дополнительные сведения
1. Причины обращения о приеме на социальное обслуживание на дому __________
___________________________________________________________________________
2. Вредные привычки _______________________________________________________
(имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками,
проводилось ли лечение)
3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________
___________________________________________________________________________
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном
порядке и соответствуют действительности.
Личная подпись гражданина _______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)