Начальнику
территориального отделения
КГКУ "УСЗН" по Таймырскому
Долгано-Ненецкому муниципальному району
от ____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон _______________________________
e-mail ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате ежемесячной материальной помощи в связи с наличием заболевания: сахарный диабет/онкологическое заболевание
Прошу Вас предоставить мне ежемесячную материальную помощь в связи с
наличием заболевания:
(нужное отметить)
┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│┌═‰│ │
││ ││ │
│└═…│сахарный диабет; │
├═══┼═════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰│ │
││ ││ │
│└═…│онкологическое заболевание. │
└═══┴═════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Ежемесячную материальную помощь прошу (нужное отметить):
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…
открытый в ________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)