Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения" (далее -
территориальное отделение)
по __________________________________
(наименование территориального
_____________________________________
отделения)
_____________________________________
(ФИО начальника ТО)
от __________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, почтовый индекс,
адрес проживания)
Телефон _____________________________
e-mail: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу - пособие на погребение
членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан,
погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие
лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие
чернобыльской катастрофы.
Выплату прошу:
1. перечислять на мой счет:
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,