Приложение N 1
к Административному регламенту
На бланке организации | ||||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении платы за подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения, платы за подключение в индивидуальном порядке, а также в случае, когда размер платы за подключение в ценовых зонах теплоснабжения определяется органом регулирования 1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность _____________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Почтовый адрес: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________ 5. Контактный телефон (факс): ___________________________________________ 6. ИНН/КПП ___________________________________________________________ 7. Руководитель либо уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. Основания, по которым заявитель обратился в службу ______________________ _________________________________________________________________________ 9. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||
_____________________________ (руководитель (уполномоченное им лицо)) | ______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||
М.П. (при наличии) | ||||
"___" ______________ 20___ г. (дата подачи заявления) "___" ______________ 20___ г. (дата регистрации заявления) | ||||