Приложение N 1
к Административному регламенту
На бланке организации | |
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении размера платы за технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок, определяющих ее величину 1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность ______________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН/КПП _________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Почтовый адрес, e-mail (последнее - при наличии): ________________________ _________________________________________________________________________ 4. Руководитель либо уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Система налогообложения в базовом периоде _____________________________ _________________________________________________________________________ 7. Система налогообложения на регулируемый период _______________________ _________________________________________________________________________ 8. Заявляемая величина платы на регулируемый период: | |
Наименование платы (стандартизированных ставок) | Единица измерения | Размер платы (стандартизированных ставок) |
9. Проведение независимой экспертизы | ___________________________________ (в случае проведения | |||
_________________________________________________________________________ прилагается заключение с указанием количества листов) 10. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||
_____________________________ (руководитель (уполномоченное им лицо)) | ______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||
М.П. (при наличии) | ||||
"___" ______________ 20___ г. (дата подачи заявления) "___" ______________ 20___ г. (дата регистрации заявления) | ||||