Приложение N 1
к Административному регламенту
На бланке организации | ||||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении тарифов на социальные услуги, предоставляемые гражданам поставщиками социальных услуг 1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность _____________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии): ________________ _________________________________________________________________________ 3. Руководитель либо уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Система налогообложения _____________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Заявляемая величина тарифов представлена в приложении на ______ листах. 7. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||
_____________________________ (руководитель (уполномоченное им лицо)) | ______________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||
М.П. (при наличии) | ||||
"___" ______________ 20___ г. (дата подачи заявления) "___" ______________ 20___ г. (дата регистрации заявления) | ||||