Заявление о внесении изменений в лицензию на право пользования участком недр местного значения
1. Заявитель __________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
2. Сведения о государственной регистрации юридического лица (или
индивидуального предпринимателя) __________________________________________
(ИНН, ОГРН или ОГРНИП)
___________________________________________________________________________
3. Почтовый адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон ________________ факс _______________ e-mail ______________________
4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя (полностью) _______________________________
___________________________________________________________________________
5. Место расположения участка недр и цели его использования ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Перечень изменений, вносимых в лицензию ____________________________
(серия, номер и вид)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагается опись представленных документов (сведений) <*>.
--------------------------------
<*> Опись оформляется в двух экземплярах, подписывается руководителем
(представителем) заявителя или индивидуальным предпринимателем с указанием
количества листов по каждому документу. Один экземпляр описи с отметкой
о дате приема документов и подписью принявшего лица возвращается заявителю.