Заявление о переоформлении лицензии на право пользования участком недр местного значения
1. Заявитель __________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
2. Сведения о государственной регистрации юридического лица (или
индивидуального предпринимателя) __________________________________________
(ИНН, ОГРН или ОГРНИП)
___________________________________________________________________________
3. Почтовый адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон ________________ факс _______________ e-mail ______________________
4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя (полностью) _______________________________
___________________________________________________________________________
5. Место расположения участка недр местного значения и цели его
использования _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основание переоформления лицензии __________________________________
(серия, номер и вид)
(согласно статье 17.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1
"О недрах") _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Согласие заявителя принять в полном объеме на себя выполнение
условий пользования недрами, предусмотренных лицензией ____________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер и вид переоформляемой лицензии)