Форма заявления на предоставление государственной услуги |
Наименование государственного казенного учреждения или органа государственной власти |
ФИО заявителя |
Адрес заявителя |
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан. |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить): |
Государственная услуга |
Нормативно-правовой документ |
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения |
Категория льготодержателя |
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации |
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
Данные лица, на основании которых запрашивается мера социальной поддержки: | |
ФИО, дата рождения | |
Адрес регистрации | |
Прошу перечислять меры социальной поддержки в соответствии со следующими реквизитами: | |
ФИО получателя | |
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП | |
На почту, на расчетный счет | |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. | |
Дата "___" __________ 20__ г. | |
Подпись заявителя | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______ | |
Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
Дата "___" __________ 20__ г. | |
Подпись ответственного лица | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______ | |
Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
Дата "___" __________ 20__ г. | |
Подпись ответственного лица |