Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в образовательных организациях, находящихся на территории Республики Мордовия

Форма заявления

на предоставление государственной услуги

Наименование государственного казенного учреждения или органа государственной власти

ФИО заявителя

Адрес заявителя

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

Государственная услуга

Нормативно-правовой документ

Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

Категория льготодержателя

Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

1.

Данные лица, на основании которых запрашивается мера социальной поддержки:

ФИО, дата рождения

Адрес регистрации

Прошу перечислять меры социальной поддержки в соответствии со следующими реквизитами:

ФИО получателя

Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

На почту, на расчетный счет

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Дата "___" __________ 20__ г.

Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

Дата "___" __________ 20__ г.

Подпись ответственного лица

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

Дата "___" __________ 20__ г.

Подпись ответственного лица