(Наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес, телефон)
Форма внеочередного срочного донесения о пострадавшем в ДТП на автомобильных дорогах Челябинской области <1>
1. Ф.И.О. пострадавшего:
___________________________________________________________________________
2. Пол: (муж./жен.) _______________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата и время ДТП _______________________________________________________
6. Вид ДТП ________________________________________________________________
(столкновение, наезд на пешехода, опрокидывание, наезд на препятствие,
наезд на велосипедиста, наезд на животное, наезд на гужевой транспорт,
падение пассажира, иные виды ДТП)
7. Вид транспортного средства
___________________________________________________________________________
(автобус, мотоцикл, мопед, мотоцикл с коляской, велосипед с мотором, скутер
с мотором, трехколесное мототранспортное средство, грузовой автомобиль,
легковой автомобиль)
6. Место ДТП с указанием зоны ответственности (км)
___________________________________________________________________________
7. Вид эвакуации с места ДТП
___________________________________________________________________________
(самостоятельно, бригада скорой медицинской помощи, ГИБДД)
8. Дата и время поступления в стационар (обращения в поликлинику)
___________________________________________________________________________