Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
ЗАЯВКА
на получение права пользования участком недр местного значения
Заявитель
_________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма - для
юридических лиц; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего
личность, - для индивидуального предпринимателя, идентификационный
номер налогоплательщика)
________________________________________________________________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их
добычи, используемых:
┌══‰
│ │ для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
└══…
┌══‰
│ │ для целей технологического обеспечения водой объектов промышленности
└══…
┌══‰
│ │ для целей технологического обеспечения водой объектов
└══… сельскохозяйственного назначения
(нужное отметить галочкой)
с объемом добычи _________________________________________________ м3/сут.
на участок недр местного значения, расположенный __________________________
(географическое расположение, муниципальный район, поселение)