Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
ЗАЯВКА
на получение права пользования участком недр местного значения
Заявитель
___________________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма - для
юридических лиц; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего
личность, - для индивидуального предпринимателя, идентификационный
номер налогоплательщика)
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения:
для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод,
планируемых к использованию:
┌══‰
│ │ для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
└══…
┌══‰
│ │ для целей технологического обеспечения водой объектов промышленности
└══…
┌══‰
│ │ для целей технологического обеспечения водой объектов
└══… сельскохозяйственного назначения
(нужное отметить галочкой)
на участок недр местного значения, расположенный __________________________
(географическое расположение, муниципальный район, поселение)
___________________________________________________________________________