Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по выплате инвалидам компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (с изменениями на 5 ноября 2020 года)

                                       В __________________________________

                                        ___________________________________

                                 (указывается наименование территориального

                           управления (отдела) социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении компенсации страховых премий по договору

           обязательного страхования гражданской ответственности

                      владельцев транспортных средств

Я, _______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

                   документом, удостоверяющим личность)

1. статус (нужное выбрать и отметить):

___________________________________________________________________________

┌═‰

└═… инвалид;

┌═‰

└═… законный представитель инвалида;

┌═‰

└═… родитель (опекун, попечитель) ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть).

1.1. Контактный телефон: _______________, электронный адрес: _____________.

1.2. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

   номер дома, корпуса, квартиры на основании документа, удостоверяющего

                                 личность)

дата регистрации________________;

1.3. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________

__________________________________________________________________________,