Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья в Амурской области

Обоснование   причин   полной  исчерпанности  радикальной  терапии  или  ее

изначальной невозможности: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.  Рекомендуемая  форма  организации  паллиативной  помощи  для пациента в

настоящее время (обосновать необходимое):

Амбулаторная: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Стационарная: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): _______________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: ____________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: ___________________________

Дата, место печати: _____________

С  заключением  ознакомлен  (родитель, законный представитель, указать, кто

именно): __________________________________________________________________

                        (подпись) (Ф.И.О. полностью) (дата)