Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья в Амурской области

Необходимые социальные услуги: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Причина и степень утраты способности пациента к самообслуживанию: _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Способность к передвижению: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок,  в  который необходимо обеспечить социальное обслуживание пациента, в

том числе необходимость оказания пациенту срочных социальных услуг: _______

___________________________________________________________________________

Рекомендации и/или противопоказания при организации ухода: ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие  особых  потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном

обеспечении: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): _______________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: ____________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: ___________________________

Дата: _____________

М.П.