Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья в Амурской области

1. Ф.И.О. ребенка (полностью):

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Возраст (полных лет или месяцев): ______________________________________

4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): ___________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания в настоящее время: _______________________

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи): _______________

7.  Наименование и адрес  медицинской  организации, в  которой  наблюдается

ребенок: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи, срок действия): ____

___________________________________________________________________________