__________________________________ (руководителю органа местного самоуправления | |
__________________________________ муниципального образования) | |
от гражданина(ки) _________________, (Ф.И.О.) | |
проживающего(ей) по адресу: ________ | |
__________________________________ (почтовый адрес места жительства) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне, ___________________________________________________, | ||
(Ф.И.О.) | ||
паспорт: серия ____________ N __________, выданный ______________________ | ||
_____________________________________________________________________ | ||
"__" __________ ______ г., свидетельство о выделении социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения на территории | ||
_____________________________________________________________________. (наименование муниципального образования) | ||
Состав семьи: | ||
супруга (супруг) ___________________________________________________________, | ||
(Ф.И.О., дата рождения) | ||
паспорт: серия _________ N _______, выданный ____________________________ | ||
_____________________________________________________________________ | ||
"__" _________ ______ г., проживает по адресу: _____________________________; | ||
дети: |
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Серия, номер свидетельства о рождении (паспорта), кем и когда выдано | Проживает по адресу |
Согласен (на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения (строительства) жилого помещения с использованием средств социальной выплаты, предоставляемой на основании свидетельства.
К заявлению мною прилагаются следующие документы: | |||
1) ___________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) | |||
2) ___________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) | |||
3) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) | |||
4) ___________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) | |||
5) ___________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) | |||
6) ___________________________________________________________________. (наименование и номер документа, кем и когда выдан) | |||
С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. | |||
__________ (дата) | _________________________ (подпись) | ______________________________ (Ф.И.О.) | |
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны: | |||
1) _____________________________________________ _____________________; | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||
2) _____________________________________________ _____________________; | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||
3) _____________________________________________ _____________________. | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) |