ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
1 | Заявление | 2 | Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ Ф.И.О. должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ дата "__" ____________ ____ г. | |||||||||||
в ---------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) | ||||||||||||||
3.1 | Прошу в отношении объекта адресации | |||||||||||||
Вид | ||||||||||||||
Земельный участок | Сооружение | Объект незавершенного строительства | ||||||||||||
Здание | Помещение | |||||||||||||
3.2 | Присвоить адрес | |||||||||||||
В связи с | ||||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | ||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | |||||||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | ||||||||||||||
Количество объединяемых земельных участков | ||||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | |||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | ||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | |||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | ||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | |||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | |||||||||||||
Строительством, реконструкцией здания, сооружения | ||||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | ||||||||||||||
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства | ||||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||||
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | ||||||||||||||
Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | |||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | ||||||||||||||
Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||||
Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения | ||||||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | ||||||||||||
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, раздел которого осуществляется | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении | ||||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||||
Количество объединяемых помещений | ||||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||||
Количество образуемых помещений | ||||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | |||||||||||||
Наименование страны | ||||||||||||||
Наименование субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||
Наименование поселения | ||||||||||||||
Наименование внутригородского района городского округа | ||||||||||||||
Наименование населенного пункта | ||||||||||||||
Наименование элемента планировочной структуры | ||||||||||||||
Наименование элемента улично-дорожной сети | ||||||||||||||
Номер земельного участка | ||||||||||||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | ||||||||||||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | ||||||||||||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | ||||||||||||||
Дополнительная информация | ||||||||||||||
В связи с | ||||||||||||||
Прекращением существования объекта адресации | ||||||||||||||
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23.12.2014) | ||||||||||||||
Присвоением объекту адресации нового адреса | ||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||||
фамилия | имя (полностью) | отчество (полностью) (при наличии) | ИНН (при наличии) | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность | вид | серия | номер | |||||||||||
дата выдачи | кем выдан | |||||||||||||
"__" ______ ____ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес | телефон для связи | адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления | ||||||||||||||||
полное наименование | ||||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | |||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица) | дата регистрации (для иностранного юридического лица) | номер регистрации (для иностранного юридического лица) | ||||||||||||||
"__" ________ ____ г. | ||||||||||||||||
почтовый адрес | телефон для связи | адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
Вещное право на объект адресации | ||||||||||||||||
право собственности | ||||||||||||||||
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | ||||||||||||||||
право оперативного управления имуществом на объект адресации | ||||||||||||||||
право пожизненно наследуемого владения земельным участком | ||||||||||||||||
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | ||||||||||||||||
5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | |||||||||||||||
Лично | В многофункциональном центре | |||||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу | ||||||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | ||||||||||||||||
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | ||||||||||||||||
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | ||||||||||||||||
6 | Расписку в получении документов прошу | |||||||||||||||
Выдать лично | Расписка получена ___________________________________ (подпись заявителя) | |||||||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу | ||||||||||||||||
Не направлять | ||||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||||
7 | Заявитель | |||||||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||||
физическое лицо | ||||||||||||||||
фамилия | имя (полностью) | отчество (полностью) (при наличии) | ИНН (при наличии) | |||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | вид | серия | номер | |||||||||||||
дата выдачи | кем выдан | |||||||||||||||
"__" ______ ____ г. | ||||||||||||||||
почтовый адрес | телефон для связи | адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления | ||||||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||||||
КПП (для российского юридического лица) | ИНН (для российского юридического лица) | |||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица) | дата регистрации (для иностранного юридического лица) | номер регистрации (для иностранного юридического лица) | ||||||||||||||
"__" _________ ____ г. | ||||||||||||||||
почтовый адрес | телефон для связи | адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||||||||||||||
8 | Документы, прилагаемые к заявлению | |||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | |||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | |||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | |||||||||||||||
9 | Примечание | |||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||||
10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления муниципальной услуги | |||||||||||||||
11 | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям | |||||||||||||||
12 | Подпись | Дата | ||||||||||||||
_______________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | ||||||||||||||
13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы | |||||||||||||||
________________
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.