В областное государственное казенное
учреждение "Центр социальных выплат"
от ___________________________________
адрес регистрации: ___________________
______________________________________
(область, район, населенный пункт,
______________________________________
улица, дом, квартира)
адрес фактического проживания: _______
______________________________________
______________________________________
тел. _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
прошу предоставить мне компенсацию части родительской платы на ребенка
(детей) в дошкольном образовательном учреждении: __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес и название детского дошкольного образовательного учреждения)
на ребенка (детей) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
СНИЛС ________________________________ ИНН ________________________________
(поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов
по каналам межведомственного взаимодействия)
Перечень представляемых мною документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,
номер счета))
Уведомление о назначении компенсации прошу не высылать/прошу выслать
почтовым отправлением, в электронной форме, уведомить по телефону (нужное
подчеркнуть)
┌══════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется │ Законный представитель (доверенное лицо): │