Форма
Заявка о выдвижении кандидата на соискание Республиканской премии имени Ильгама Шакирова
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (по паспорту) ____________
___________________________________________________________________________
Дата и год рождения _______________________________________________________
Место работы, должность (место учебы, курс, факультет, специальность) _____
___________________________________________________________________________
Сведения о профессиональных достижениях____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии) _____________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования ___________________________________________________
Выдвигается в номинации ___________________________________________________
Кем выдвигается (наименование организации/самовыдвижение)
__________________________________________________________________________
Контактный телефон организации (в случае выдвижения кандидата организацией)
___________________________________________________________________________
Дата заполнения "__" ________ 20__ год
Личная подпись кандидата __________________________________________________
Руководитель организации <*> _________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)