О внесении изменений в постановление Правительства Ивановской области от 08.05.2020 N 209-п "Об утверждении регламентов по проведению профилактических мероприятий и дезинфекции в целях недопущения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) на территории Ивановской области"

ЧЕК-ЛИСТ

о состоянии здоровья лиц, присутствующих в образовательной организации

__________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

__________________________________________________________________________

(должность/выполняемая функция в образовательной организации <*>)

1. Имеется ли у Вас повышенная температура тела утром (> 37,0 °C): да/нет

2. Имелась ли у Вас повышенная температура тела вечером накануне (> 37,0 °C): да/нет

3. Есть ли у Вас признаки ОРВИ (слабость, озноб, першение в горле, заложенность носа, насморк): да/нет

4. Есть ли признаки ОРВИ у членов семьи или совместно проживающих с Вами лиц: да/нет

5. Был ли у Вас контакт с больными или зараженными COVID-2019 за истекшие сутки: да/нет

6. Был ли у Вас контакт с лицами, находящимися на карантине, за истекшие сутки: да/нет

7. Выезжали ли Вы за пределы Ивановской области за истекшие сутки: да/нет

8. Если выезжали, то на каком транспорте _________________________

Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден(-а).

"___" ___________ 2020 г.

_________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка)