В Главное Управление социальной
защиты населения Курганской области
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
Паспорт серия _____ N ______________
____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения "__" ______________ г.
СНИЛС ______________________________
Адрес места жительства _____________
____________________________________
Адрес электронной почты ____________
Заявление о выдаче удостоверения (рекомендуемая форма)
Прошу выдать мне удостоверение как лицу, получившему или перенесшему
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием, инвалиду вследствие радиационного воздействия.
К настоящему заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
(указать документы (их копии), необходимые для выдачи удостоверения)
О результате рассмотрения заявления прошу меня уведомить по телефону,
по почте, по электронной почте, в электронном виде, через ГБУ "МФЦ"
(нужное подчеркнуть).
Сведения о законном представителе (доверенном лице) заявителя:
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,
сведения об организации, выдавшей документ)
"___" __________ 20__ г. ___________________________________
(подпись заявителя (представителя)