Начальнику
Главного управления по труду
и занятости населения Курганской области
Заявление
о предоставлении государственной услуги
по осуществлению государственной экспертизы условий труда
1. Полное наименование заявителя (для юридических лиц), фамилия, имя,
отчество (последнее при наличии) заявителя (для физических лиц): _________
__________________________________________________________________________
2. Полный адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии),
телефон: _________________________________________________________________
3. Наименование объекта государственной экспертизы, а именно: оценка
качества проведения специальной оценки условий труда; оценка правильности
предоставления работникам (работнику) гарантий и компенсаций за работу с
вредными и (или) опасными условиями труда; оценка фактических условий
труда работников (работника) (ненужное зачеркнуть).
4. Индивидуальный номер рабочего места, наименование рабочего места,
профессии (должности) работников, занятых на данном рабочем месте, с
указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении которых
должна проводиться государственная экспертиза условий труда, сведения о
работодателе и его адрес (если заявление подано физическим лицом): _______
__________________________________________________________________________
5. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий
труда на рассматриваемых рабочих местах (при наличии): ___________________
__________________________________________________________________________
6. Перечень представленных на государственную экспертизу условий труда
документов: ______________________________________________________________
7. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (если объектом государственной экспертизы условий труда является