"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты нуждающимся в поддержке семьям в
случае рождения третьего ребенка
или последующих детей"
В отдел по _______________________ району государственного казенного
учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения
Рязанской области", расположенный по адресу: ___________________________
В МФЦ, расположенный по адресу:_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N __________________
о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в
поддержке семьям в случае рождения третьего ребенка или
последующих детей в соответствии с Постановлением Губернатора
Рязанской области 27.06.2012 N 34-пг "Об установлении ежемесячной
денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или
последующих детей в Рязанской области"
┌══┬══┬══┬══┬══┬═══‰
____________________________________________________ └══┴══┴══┴══┴══┴═══…
(фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение выплаты:
мать, отец)
проживающая(ий): __________________________________________________________
(почтовый адрес Заявителя с указанием индекса)
______________________________________тел. ________________________________
Дата регистрации по месту жительства _____________________.
Ребенок, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на
ежемесячную денежную выплату нуждающимся в поддержке семьям в случае
рождения третьего ребенка или последующих детей, _________________________
по месту жительства Заявителя. зарегистрирован /не зарегистрирован
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения |
Заполняется в случае подачи заявления представителем Заявителя |
Представитель Заявителя ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ____________________ номер _________________________ дата выдачи _________________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт ________________________ _____________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Полномочия представителя Заявителя подтверждены: ______________________ (указать наименование и _________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________________ __________________ (подпись представителя Заявителя) (число, месяц, год) |
Состав моей семьи: