Министру лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования
Пензенской области
_______________________________
(имя, отчество, фамилия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
физического лица, индивидуального предпринимателя)
ИНН __________________ КПП _______________________ ОГРН ___________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон, факс _____________________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(ниже приводятся данные документа, удостоверяющего личность - для
физического лица и индивидуального предпринимателя)
паспорт серии ____________________________ N ______________________________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" _______________ г. __________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ________________________________________________________
Прошу утвердить, изменить, прекратить существование (нужное подчеркнуть)
зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проекта)
Водозаборное(ые) сооружение водного объекта расположено(ы)