"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи в виде обеспечения
твердым топливом"
Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель ___________________________
Ф.И.О. полностью,
почтовый индекс, адрес,
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________
контактный телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дополнительную меру социальной помощи в виде
обеспечения твердым топливом.
"__" ________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
Предъявлен: _____________________________ _________________________________
(документ, удостоверяющий личность) (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,
содержащей персональные данные о третьих лицах)
СНИЛС _______________________________________
(заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)
ИНН _________________________________________
Документы получил: ___________ __________ ___________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Документы проверил: ___________ __________ ___________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)