О внесении изменений в Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Оказание дополнительной меры социальной помощи для отдельных категорий граждан в городе Тамбове в виде предоставления банных услуг", утвержденный постановлением администрации города Тамбова от 27.10.2011 N 7623 (с изменениями, внесенными постановлениями от 12.03.2012 N 1786, от 02.07.2012 N 5254, от 31.10.2012 N 8587, от 14.12.2012 N 10001, от 26.03.2013 N 2669, от 31.10.2013 N 9115, от 20.12.2013 N 10925, от 31.12.2013 N 11495, от 31.12.2014 N 11750, от 09.12.2015 N 8981, от 30.05.2016 N 3189, от 10.10.2017 N 6115, от 26.03.2018 N 1630, от 20.09.2018 N 4970)

                                                       Главе города Тамбова

                                                         Тамбовской области

                                          Заявитель _______________________

                                                          Ф.И.О. полностью,

                                                     почтовый индекс, адрес

                                      адрес электронной почты (при наличии)

                                          _________________________________

                                           контактный телефон (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить дополнительную меру социальной помощи для  отдельных

категорий граждан в городе Тамбове в виде предоставления банных услуг.

"___" ____________ 20___ г.                     ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

Предъявлен:________________________   _____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)      (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

    (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

              содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС ______________________________________

(заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН ______________________________

Документы получил: __________     __________      _________________________

                    (дата)         (подпись)               (Ф.И.О.)

Документы проверил: _________     __________      _________________________

                      (дата)       (подпись)               (Ф.И.О.)