Экз. N _______
УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" ______________ 20__ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в результате поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации
_______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
ФИО пострадавшего: ___________________________________________________ г.р.
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие):
1. _________________, ________________________________________________ г.р.
(степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
2. _________________, ________________________________________________ г.р.
(степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
3. _________________, ________________________________________________ г.р.
(степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
4. _________________, ________________________________________________ г.р.
(степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности | Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности | Примечание |
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания): | ||
степень повреждения здания (жилого помещения) | ||
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние водоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние электроснабжения здания (жилого помещения) | ||
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего: |
Вывод комиссии: в результате визуального осмотра установлено, что факт
нарушения условий жизнедеятельности гражданина ____________________________
и членов его семьи ________________________
(подтверждается или нет)
Председатель комиссии: _______________ _________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)
Члены комиссии: _______________ _________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)
_______________ _________ _________________________