Экз. N _______
УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" ______________ 20__ г.
М.П.
АКТ о частичной (полной) утрате гражданином имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
ФИО пострадавшего: ___________________________________________________ г.р.
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
1. _________________, ________________________________________________ г.р.
(степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
2. _________________, ________________________________________________ г.р.
(степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
3. _________________, ________________________________________________ г.р.
(степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
4. _________________, ________________________________________________ г.р.
(степень родства) (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Список утраченного имущества первой необходимости:
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления: при отсутствия централизованного водоснабжения и отопления | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Заключение комиссии: имущество утрачено ___________________________________
(полностью или частично)
сумма финансовой помощи составляет _____________ тысяч рублей.
Председатель комиссии: _______________ _________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)
Члены комиссии: _______________ _________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)
_______________ _________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)
_______________ _________ __________________________