УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" ______________ 20__
М.П.
АКТ обследования поврежденного объекта
в результате ______________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Наименование и адрес объекта:
___________________________________________________________________________
Балансодержатель (собственник) объекта:
___________________________________________________________________________
Балансовая стоимость объекта, тыс. рублей: ________________________________
Остаточная стоимость объекта, тыс. рублей: ________________________________
Степень повреждения, %: ___________________________________________________
Сумма ущерба, тыс. рублей: ________________________________________________
Страховое возмещение: _____________________________________________________
Габариты объекта, ед. изм.: _______________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика повреждений по конструктивным элементам.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень работ, необходимых для восстановления объекта:
___________________________________________________________________________
Члены комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и
обеспечению пожарной безопасности Ростовской области:
Председатель комиссии: ________________ _________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы, дата)
Руководитель органа
по делам ГО и ЧС ________________ _________ _________________________