на "__" ________ 20__ г.
N п/п | Наименование частной медицинской организации | Наименование результата | Плановое значение результата | Достигнутое значение результата по состоянию на отчетную дату | Процент выполнения плана | Причина отклонения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель _______________ ___________/_________________________
(уполномоченное лицо) должность (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
Исполнитель _______________ ___________/_________________________
должность (подпись) (расшифровка подписи)