ФОРМА СОГЛАСИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 31.08.2023 N 690-П)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом
персональных данных для распространения
Настоящим я, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта
персональных данных,
___________________________________________________________________________
номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта
персональных данных)
в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе даю
согласие на распространение _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес, указанный в Едином государственном реестре
юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, основной
государственный регистрационный номер (если он известен субъекту
персональных данных))
моих персональных данных с целью размещения информации обо мне на
___________________________________________________________________________
(сведения об информационных ресурсах оператора (адрес, состоящий из
наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени
каталога на сервере и имени файла веб-страницы), посредством которых будут
осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные
действия с персональными данными субъекта персональных данных)
в следующем порядке:
Категории персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных) | Дополнительные условия | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общие персональные данные | фамилия | ||||
имя | |||||
отчество (при наличии) | |||||
год рождения | |||||
месяц рождения | |||||
число месяца рождения | |||||
место рождения | |||||
адрес постоянного места жительства | |||||
семейное положение | |||||
образование | |||||
профессия | |||||
социальное положение | |||||
доходы | |||||
иная информация субъекта персональных данных | |||||
1... 2... 3... | |||||
Специальные категории персональных данных | расовая, национальная принадлежности | ||||
политические взгляды | |||||
религиозные или философские убеждения | |||||
состояние здоровья | |||||
интимная жизнь | |||||
сведения о судимости | |||||
Биометрические персональные данные | цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение) | ||||
данные голоса |