Начальнику Управления по делам молодежи и спорта города Севастополя _________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ тренера на получение единовременной выплаты | ||
Прошу осуществить единовременную выплату, так как я являюсь тренером спортсмена __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать ФИО (отчество при наличии) спортсмена, занятое место, наименование соревнования по виду спорта (спортивной дисциплины), дату и место проведения соревнований) Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на личный банковский счет. Полное наименование банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ ИНН банка (отделения банка)/КПП банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ Расчетный счет банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ Кор. счет банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ БИК банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ Номер банковской пластиковой карточки: __________________________________________________________________________ Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком): __________________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________ Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (серия, номер): __________________________________________________________________________ Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________________________________________________ Адрес по месту регистрации <1>: __________________________________________________________________________ ИНН _________________________ КОД налогового органа _____________________ Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: __________________________________________________________________________ Номер контактного телефона заявителя (мобильный, домашний): __________________________________________________________________________ Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя. Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк. Я, _____________________________________________________________________, (ФИО (отчество при наличии)) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - 152-ФЗ) даю согласие Управлению по делам молодежи и спорта города Севастополя на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленными в Управление по делам молодежи и спорта города Севастополя. Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | ||
_______________________ (дата) | _________________________ (подпись) | |
-------------------------------- <1> Заполняется в соответствии с паспортом или иным документом, удостоверяющим личность. | ||