Начальнику Управления по делам молодежи и спорта города Севастополя _________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ спортсмена/родителя (законного представителя) в отношении несовершеннолетних спортсменов на получение единовременной выплаты | ||
Прошу осуществить единовременную выплату, так как __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ("я являюсь/мой сын ФИО (отчество при наличии), дочь ФИО (отчество при наличии) занял(а)..." указать занятое место, наименование соревнования по виду спорта (спортивной дисциплине), дату и место проведения соревнований) Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на личный банковский счет ____________________________________________________________ (ФИО (отчество при наличии) спортсмена) Полное наименование банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ ИНН банка (отделения банка)/КПП банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ Расчетный счет банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ Кор. счет банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ БИК банка (отделения банка): __________________________________________________________________________ Номер банковской пластиковой карточки спортсмена: __________________________________________________________________________ Номер карточного банковского счета спортсмена (указан в договоре с банком): __________________________________________________________________________ Дата рождения спортсмена (число, месяц, год): _______________________________ Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность спортсмена (серия, номер): __________________________________________________________________________ Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________________________________________________ Адрес по месту регистрации спортсмена <1>: __________________________________________________________________________ ИНН спортсмена ________________ КОД налогового органа ___________________ Номер страхового свидетельства пенсионного страхования спортсмена: __________________________________________________________________________ Номер контактного телефона заявителя (мобильный, домашний): __________________________________________________________________________ Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя. Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк. Я, _____________________________________________________________________, (ФИО (отчество при наличии)) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - 152-ФЗ) даю согласие Управлению по делам молодежи и спорта города Севастополя на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных/моего ребенка (в случае подачи заявления родителем (законным представителем) в отношении несовершеннолетнего спортсмена, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 152-ФЗ) со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленными в Управление по делам молодежи и спорта города Севастополя. Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | ||
_______________________ (дата) | _________________________ (подпись) | |
-------------------------------- <1> Заполняется в соответствии с паспортом или иным документом, удостоверяющим личность. | ||