Приложение N 3
к Положению об организации транспортного
обслуживания легковыми такси на
территории Белгородской области
Форма заявления на выдачу электронного Дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
Управление автомобильных дорог общего пользования и транспорта Белгородской области | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
(полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя) | ||||
(данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан)) прошу выдать электронный дубликат разрешения N _________________ на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в связи с утратой (порчей) ранее выданного. Дата выдачи _____________________________________________________________ Местонахождение заявителя: _______________________________________________ | ||||
(адрес местонахождения юридического лица или адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя) Телефон (с указанием кода города): ____________________ Факс: _________________ Адрес электронной почты: __________________________________________________ | ||||
Свидетельство о регистрации юридического лица, физического лица в качестве индивидуального предпринимателя | ||||
ОГРН _________________________ Дата выдачи ______________________________ Наименование регистрирующего органа: ______________________________________ Адрес местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ________________________________________________________________________ | ||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица, образованного в соответствии с законодательством Российской Федерации, по местонахождению на территории Российской Федерации, физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации | ||||
ИНН ______________________________ Дата выдачи _________________________ Кем выдано _____________________________________________________________ Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи. Подтверждаю подлинность и достоверность представленных документов. Разрешение прошу предоставить в виде (отмечается только один вариант): - электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи; - документа на бумажном носителе. | ||||
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
"__" ___________ 20__ г. | ||||