__________________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля) | |||||||
_______________________ (место составления акта) | "__" _________________ 20__ года (дата составления акта) ___________________________ (время составления акта) | ||||||
АКТ о невозможности проведения проверки N _____ | |||||||
При проведении | ______________________ (плановой/внеплановой) | выездной проверки в отношении | |||||
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, ИНН/ОГРН, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН/ОГРНИП, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица) | |||||||
по адресу: | ________________________________________________________________ (место проведения проверки) | ||||||
на основании: | ____________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) | ||||||
уведомленного о проведении проверки: _______________________________________ __________________________________________________________________________ должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими должности) было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (отсутствие индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, руководителя или иного должностного лица юридического лица, фактическое неосуществление деятельности юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, иные действия (бездействие) индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, руководителя или иного должностного лица юридического лица, физического лица) | |||||||
Должностные лица, проводившие проверку: | |||||||
_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должностного лица) | __________________ (подпись, дата) | ||||||
_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должностного лица) | __________________ (подпись, дата) | ||||||
Руководитель, должностное лицо (уполномоченный представитель) проверяемого лица, физическое лицо | |||||||
_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, (последнее - при наличии), должность) | ___________________ (подпись, дата) | ||||||
Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства (_при наличии_): 1. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные, адрес, (подпись, дата)) 2. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные, адрес, (подпись, дата)) |