Реквизиты заявителя
__________________________________________________
(наименование, адрес (местонахождение) - для
юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства -
для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
Исх. от __________ N ________
ЗАЯВЛЕНИЕ <*> НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКИ ТЯЖЕЛОВЕСНЫХ И (ИЛИ) КРУПНОГАБАРИТНЫХ ГРУЗОВ
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства ________
___________________________________________________________________________
Сведения о владельце транспортного средства <**> ______________________
___________________________________________________________________________
ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП ______________________________
Маршрут движения ______________________________________________________
(с указанием улицы в городе)
Вид перевозки _________________________________________________________
местная
На срок с ______________ по _________________
На количество поездок _______________________
┌═════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════════‰
│ Характеристика груза: │ Делимый Да/Нет │
│ │ │
├═════════════════════════┴═══════════════════┬═════════════════┬═════════┤
│ │ Габариты (м) │Масса (m)│
│ Наименование <***> │ │ │
├═════════════════════════════════════════════┼═════┬═════┬═════┼═════════┤
│ │ Д │ Ш │ В │ │
│ ├═════┼═════┼═════┤ │
│ │ │ │ │ │