___________________________________________________________________________
(наименование государственного (муниципального) архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)
ДЕЛО N_____ ТОМ N______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(крайние даты)
На_______________листах
Хранить________________
┌═══════════‰
│Ф. N _____│
│Оп. N _____│
│Д. N _____│
└═══════════…