Акт фиксации случая невозможности осуществления доставки гражданина в медицинскую организацию
_____________________________________________________
(наименование комплексного центра)
______________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, подлежащего доставке в медицинскую
организацию)
Причины невозможности доставки | В нужной строке поставить отметку |
Отказ гражданина | |
Отсутствие гражданина по адресу проживания | |
Иные (указать причину) |
Ф.И.О., должность ответственного лица комплексного центра | _________ (подпись) | __________________ (расшифровка подписи) |
Ф.И.О. гражданина (заполняется в случае отказа гражданина) | _________ (подпись) | __________________ (расшифровка подписи) |