В ___________________________________ (наименование комплексного центра) от __________________________________ (Ф.И.О. гражданина) Проживающего по адресу: ____________________________________ Контактный телефон: _________________ | |
Заявление об оказании услуги по доставке в медицинскую организацию | |
Прошу Вас оказать мне услугу по доставке в ____________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть). | |
( | ) | " | " | г. | ||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата заполнения заявления) | ||||||
Отметка о получении услуги Услугу по доставке в медицинскую организацию получил(а) "____" __________ 20___ г. ___________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) | ||||||||