Об утверждении Порядка доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности на территории Иркутской области, в медицинские организации, расположенные на территории Иркутской области

N п/п

Ф.И.О. граждан, нуждающихся в доставке в медицинскую организацию

Дата проведения профилактического осмотра/диспансеризации/диспансерного наблюдения

Время проведения профилактического осмотра/диспансеризации/диспансерного наблюдения

1

2

3

4

Руководитель медицинской организации

(Ф.И.О.)

Контактные данные ответственного лица медицинской организации

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель комплексного центра

(Ф.И.О.)

Контактные данные ответственного лица комплексного центра