СВЕДЕНИЯ
о зарегистрированных в жилом помещении гражданах
Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет ___________ человек:
N п/п | Ф.И.О. полностью | Дата рождения | Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность |
Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о зарегистрированных в
жилом помещении гражданах точны и достоверны.
Заявитель: Информацию принял(а):
_______________________________________ ________________________________
подпись и расшифровка подписи заявителя подпись и расшифровка подписи
специалиста
_______________________________________ ________________________________
дата предоставления информации дата принятия информации